各镇人民政府、街道办事处,区各委、办、局,区各公司、直属单位:
经区政府同意,现将《关于开展新北区农村居民大病保险工作的实施办法》印发给你们,请认真贯彻落实。
常州市新北区党政办公室
2014年4月4日
关于开展新北区农村居民大病保险工作的实施办法
为进一步完善农村居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平,切实做好我区农村居民大病保险试点工作,根据常州市人民政府办公室《关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》(常政办发〔2013〕146号)精神,结合我区实际,制定本实施办法。
一、基本原则
按照健全社会保障体系建设的要求,坚持“以人为本、统筹安排;政府主导、专业运作;责任共担、持续发展;因地制宜、创新机制”的原则,建立覆盖全区农村居民的大病保险制度,在参保人员患大病发生高额费用的情况下,主要对基本医疗保险制度补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
二、保障对象
新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)当年参保人员(同步参加大病保险,参保率与新农合保持一致)。
三、筹资办法
大病保险资金按照新农合当年参保人数每人每年不低于20元的标准从新农合基金中统一划拨,列入当年基金支出。2014年按人均20元的标准提取大病保险基金。今后根据大病保险工作实际开展情况逐步提高筹资标准,并逐步建立政府、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。
四、保障范围
大病保险主要保障参保对象在定点医疗机构发生的医疗费用(含符合转诊制度在非定点医疗机构住院治疗的对象),经新农合补偿后,个人负担超过一定水平的住院和特殊门诊合规医疗费用(含符合20类重大疾病救治政策的合规医疗费用)。保障范围包括基本项目和补充项目。在重点保障基本项目的基础上,适度对补充项目进行保障。
(一)基本项目
大病保险保障的基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和特殊门诊自付医疗费用。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用,但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用。
(二)补充项目
大病保险保障的补充项目是指基本项目以外的住院和特殊门诊自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。
(三)不予补偿项目
1.未按要求办理转诊手续在非定点医疗机构发生的住院医疗费用;
2.住院发票及结算清单以外发生的医疗费用;
3.各类器官、组织移植的器官源及组织源;
4.新型、昂贵的诊疗项目和耗材:如中子刀、PET-CT、各类胶囊镜检查以及单价在5000元以上的医疗保险目录外的检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料;
5.违反法律法规规定所发生的医疗费用;
6.与疾病诊疗无关或特需服务费用;
7.在零售药店购买药品或特殊医用材料;
8.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;
9.《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用;
10.其他不符合我区新农合规定的医疗费用。
大病保险保障范围由社会事业局和财政局根据上级要求和实际情况适时调整并公布。
五、保障水平
(一)基本项目的补偿
经新农合补偿后仍由参保人员个人自付的基本项目部分,按保险年度累计,累计自付金额超过年度起付线部分即可享受大病保险补偿。起付标准暂定为17000元,分段支付比例为:超过17000元至50000元(含)之间,补偿50%;超过50000元至100000元(含)之间,补偿60%;100000元以上,补偿70%。以后,根据大病保险工作实际开展情况和农村居民收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。2013年度基本项目的补偿按照上述标准按实结算,仍由新农合经办机构负责办理。
(二)补充项目的补偿
根据当年度大病保险资金对基本项目补偿后的结余情况,在一个保险年度结束后,对补充项目进行补充补偿,补偿比例不高于对基本项目的补偿比例。2013年度不对补充项目进行补偿。2014年度补充项目起付标准设定为25000元,超过25000元以上部分,由大病保险基金按50%的比例给予补偿。
六、承办模式
我区统一由市相关部门会同各地区通过常州市政府采购中心招标确定承办的商业保险机构。承办方式采取向商业保险机构购买大病保险,新农合管理委员会与承办大病保险的市级以上商业保险机构签订大病保险合同,明确双方的责任、权利和义务;明确筹资水平、保障标准、盈利率和资金筹集管理办法;明确承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容;明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工;明确相关成本和统计报表审核的内容和方式;明确对承办方的考核指标及应承担的违约责任等。试点阶段合同期限为2年。
商业保险机构年度盈利加运行成本率控制在全年保费总额的5%以内,其中商业保险机构运行成本率为3%,年度盈利率不超过2%。对于超过合同约定盈利率的结余,全额返还新农合统筹基金;对于超过合同约定亏损率的亏损,由新农合统筹基金与商业保险机构按合同约定分担。
七、经办服务
新农合管理办公室要以方便参保人员为原则,在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹加强与商业保险机构的衔接,要依托新农合信息管理系统逐步为参保人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统,经新农合经办机构授权,与新农合信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享,确保参保人方便、及时享受大病保险待遇,并利用自身优势为参保人员异地就医结算提供便利服务。
八、监督管理
1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保人员权益。卫生行政部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人员信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要加强基金支出预算管理,规范资金划转流程。审计部门按规定进行严格审计。
2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生行政部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生行政部门密切配合,建立健全对医疗机构的考核机制,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。新农合管理办公室要做好与商业保险机构经办服务的衔接,支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。
3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各相关部门应将与商业保险机构签订合同的情况,以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告,并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式,畅通信访受理渠道,及时处理群众反映的问题。
九、工作要求
1.统筹协调,合力推进。建立由经发、财政、人社、卫生、保险行业协会等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要按职责分工,细化配套措施,强化沟通协作,抓好措施落实,保证农村居民大病保险工作顺利推进。
2.积极探索,加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等,每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结,并及时上报年度报告。区有关部门将采取多种形式,定期开展总结评估,加强考核评价,推广行之有效的经验,督促解决工作中存在的问题,确保取得预期成效。
3.强化宣传,营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读,及时做好解疑释惑工作,密切跟踪分析舆情,合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向,积极宣传大病保险工作进展与成效,使这项工作深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。
十、其他
大病保险年度按自然年度计算,即每年度1月1日零时起至当年度12月31日二十四时止,自2013年度起实施。2013年度参保人员大病保险待遇由新农合管理办公室按本规定具体落实。符合条件的参保人员可在2014年第二季度内携带农保卡和身份证到各镇、街道新农合结报点办理补偿手续。从2014年度起,由中标商业保险机构具体承办大病保险事务。